health4you ...φροντίζουμε για την υγεία σας!

Το σύστημα των σιελογόνων αδένων

Έτσι το σύστημα των σιελογόνων αδένων αποτελείται από τρια ζευγάρια μείζονων σιελογόνων αδένων τις παρωτίδες, τους υπογνάθιους και υπογένειους αδένες, καθώς και εκατοντάδες ελάσσονες σιελογόνους αδένες. Αυτοί οι ελάσσονες σιελογόνοι αδένες βρίσκονται κάτω από το βλεννογόνο της ανώτερης αναπνευστικής οδού που εκτείνεται από τη ρινική κοιλότητα και τους παραρίνιους κόλπους, τη στοματική κοιλότητα, έως και το λαρυγγοφάρυγγα.

Εμβρυολογικά οι σιελογόνοι αδένες προέρχονται από ενδοδερμικές και εξωδερμικές εγκολπώσεις και αποτελούνται από ορώδη ή και βλεννώδη κύτταρα. Παράγουν γύρω στα 1500 ml σάλιου το 24ωρο και λιπαίνουν την ανώτερη αεροφόρο οδό. Το μεγαλύτερο ποσοστό του σάλιου προέρχεται από την παρωτίδα και τους υπογνάθιους αδένες, ενώ ένα ελάχιστο ποσοστό προέρχεται από τους ελάσσονες σιελογόνους αδένες.

Η παρωτίδα βρίσκεται πίσω από τη γνάθο, εμπρός και κάτω από τον έξω ακουστικό πόρο και παροχετεύει στη στοματική κοιλότητα. Το προσωπικό νεύρο περνάει μέσα από την παρωτίδα και τη διαιρεί σε επιπολής και εν τω βάθει λοβό. Περίπου το 20% του αδένα της παρωτίδας βρίσκεται εν τω βάθει του προσωπικού νεύρου και το υπόλοιπο 80% του αδένα επιπολής του νεύρου και λέγεται επιπολής λοβός της παρωτίδας.

Το προσωπικό νεύρο βγαίνει από το βελονομαστοειδές τρήμα στη βάση του κρανίου και ακολουθώντας μια πρόσθια και οριζόντια πορεία εισέρχεται στον παρωτιδικό ιστό. Ο κύριος κλάδος του προσωπικού νεύρου διχάζεται σε δυο κύριους κλάδους, που με τη σειρά τους διαιρούνται περαιτέρω σε μικρότερους κλαδίσκους, οι οποίοι νευρώνουν όλους του μυς του προσώπου.

Γύρω στο 3-6% των νεοπλασιών της κεφαλής-τραχήλου εμφανίζονται στους σιελογόνους αδένες. 65% από αυτούς τους όγκους εμφανίζονται στην παρωτίδα, ένα 25% των όγκων εμφανίζεται στους ελάσσονες σιελογόνους αδένες και το υπόλοιπο ποσοστό αφορά σε όγκους των υπογναθίων αδένων.

Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι το 80% των όγκων της παρωτίδας και το 50% των όγκων των υπογνάθιων αδένων είναι καλοήθεις όγκοι. Αντίθετα το 80% των όγκων των ελασσόνων σιελογόνων αδένων είναι κακοήθεις όγκοι. Από τους καλοήθεις όγκους της παρωτίδας πιο συχνά απαντάται ο μεικτός όγκος ή πολύμορφο αδένωμα.

Από τους κακοήθεις όγκους στην παρωτίδα απαντάται πιο συχνά το βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα, ενώ το αδενοκυστικό εμφανίζεται συνήθως πιο συχνά σε όγκους του υπογνάθιου αδένα και των ελασσόνων σιελογόνων αδένων. Η υπερώα είναι η πιο συχνή θέση εντόπισης όγκων των ελασσόνων σιελογόνων αδένων και ακολουθούν η γλώσσα, ο βλεννογόνος της παρειάς και το ιγμόρειο άντρο. Τα καρκινώματα των σιελογόνων αδένων δίνουν σπάνια μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες σε αντίθεση με τα ακανθοκυτταρικά καρκινώματα της κεφαλής-τραχήλου.

Η κλινική εικόνα

Η συνήθης κλινική εμφάνιση ενός νεοπλάσματος των σιελογόνων αδένων είναι η παρουσία μιας ψηλαφητής μάζας. Η πλειοψηφία των όγκων της παρωτίδας εμφανίζονται στον επιπολής λοβό, συνήθως εμπρός από το λοβίο του αυτιού στην περιοχή της ουράς της παρωτίδας. Οι περισσότεροι όγκοι της παρωτίδας είναι ασυμπτωματικοί. Εδώ να σημειωθεί ότι οι καλοήθεις όγκοι της παρωτίδας δεν παραλύουν το προσωπικό νεύρο. Παράλυση του προσωπικού νεύρου, διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων ή διήθηση του υπερκείμενου δέρματος εγείρουν την υπόνοια κακοήθειας. Όγκοι του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας εμφανίζονται με διάχυτη διόγκωση και πληρότητα του παραφαρυγγικού χώρου. Νεοπλάσματα που αφορούν τον επικουρικό παρωτιδικό ιστό κατά μήκος του πόρου του Stensen παρουσιάζονται ως μάζες στη μεσότητα της παρειάς.

Ανώδυνη διόγκωση του υπογνάθιου τριγώνου είναι η συνήθης παρουσίαση ενός νεοπλάσματος του υπογνάθιου αδένα. Η παρουσία πόνου σημαίνει μάλλον την παρουσία μιας φλεγμονώδους εξεργασίας, αλλά μπορεί να συνοδεύει και καρκινώματα. Η αμφίχειρη κλινική εξέταση θα βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση της διεργασίας. Τα νεοπλάσματα των ελασσόνων σιελογόνων αδένων εμφανίζονται ως υποβλεννογόνιες μάζες, συχνά εξελκωμένες.

Σπάνια χρειάζεται απεικόνιση για την αξιολόγηση των νεοπλασιών των σιελογόνων αδένων, εκτός εάν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Ένας ασθενής που εμφανίζεται με μια μάζα καθηλωμένη, που πιθανόν να διηθεί γειτονικές δομές, ή συνοδεύεται από παράλυση του προσωπικού νεύρου έχει κακοήθη νεοπλασία μέχρι αποδείξεως του εναντίον. Έτσι η απεικόνιση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία θα διαφοροποιήσει κυστικές από συμπαγείς μάζες, καθώς και θα αποσαφηνίσει τη σχέση τους με γειτονικές δομές, όπως μαλακοί ιστοί ή οστά. Η αξονική τομογραφία είναι εξαιρετική για την εκτίμηση όγκων του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας, καθώς και των ελασσόνων σιελογόνων αδένων, ενώ αποσαφηνίζει πιθανή οστική διήθηση. Η μαγνητική τομογραφία αντίστοιχα αποσαφηνίζει την επέκταση του όγκου στους μαλακούς ιστούς, καθώς και πιθανή διήθηση κατά μήκος των εγκεφαλικών συζυγιών.

Η βιοψία με λεπτή βελόνα πριν από το χειρουργείο βοηθά ειδικά όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Οι περισσότεροι ασθενείς με τυπικούς μεικτούς όγκους δε χρειάζονται βιοψία με βελόνα πριν τη χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία των όγκων των σιελογόνων αδένων είναι χειρουργική. Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η πλήρης και η ογκολογικά υγιής εξαίρεση του νεοπλάσματος καθώς και η διατήρηση της λειτουργίας του προσωπικού νεύρου. Έτσι για τους καλοήθεις μεικτούς όγκους του επιπολής λοβού της παρωτίδας η χειρουργική επέμβαση εκλογής είναι η επιπολής παρωτιδεκτομή με διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Ουσιαστικά η χειρουργική της παρωτίδας είναι η χειρουργική του προσωπικού νεύρου.

Σε περίπτωση καρκινωμάτων των σιελογόνων αδένων η χειρουργική θεραπεία εξατομικεύεται. Στόχος είναι η en-block εξαίρεση του όγκου, επί μικροσκοπικώς υγιών ορίων. Ένα διηθημένο από καρκίνο προσωπικό νεύρο έχει χαρακτηριστική εμφάνιση και θα πρέπει να θυσιάζεται, ώστε να εξασφαλιστούν υγιή ογκολογικά όρια. Η λεπτομερής προεγχειρητική ενημέρωση του ασθενή με καρκίνο των σιελογόνων αδένων, για όλα τα χειρουργικά σενάρια, είναι ύψιστης σημασίας. Το λειτουργικό έλλειμμα αποκαθίσταται στο χειρουργείο με νευρικό μόσχευμα, αλλά και με στατικούς και δυναμικούς κρημνούς.

Θεραπεία

Η επικουρική θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με το είδος και την έκταση του καρκίνου. Έτσι όγκοι υψηλής κακοήθειας (high grade) ή εκτεταμένων νεοπλασμάτων με διήθηση νεύρων ή λεμφαδενικές μεταστάσεις χρειάζονται επικουρική θεραπεία με εξωτερική ακτινοβόληση.Τοπικά προχωρημένοι και ανεγχείρητοι καρκίνοι γενικά αντιμετωπίζονται με εξωτερική ακτινοβόληση. Τελευταία υπάρχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη θεραπεία με νετρόνια ανεγχείρητων αδενοκυστικών καρκινωμάτων.

Συνοψίζοντας οι περισσότεροι όγκοι των σιελογόνων αδένων αφορούν στην παρωτίδα και είναι καλοήθεις. Η αντιμετώπισή τους είναι χειρουργική και στα “καλά” χέρια έχει ελάχιστες παρενέργειες. Δε θα πρέπει να παραλείπει κανείς μια λεπτομερή κλινική εξέταση, ώστε να διαγιγνώσκονται και να αντιμετωπίζονται έγκαιρα τα σιελογόνα καρκινώματα.