health4you ...φροντίζουμε για την υγεία σας!

Ποια τα πλεονεκτήματα;

Ακριβώς λόγω των πλεονεκτημάτων τους, που μεταφράζονται σε βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα και συνολικά χαμηλότερο οικονομικό κόστος για το σύστημα υγείας (λιγότερες επιπλοκές, μικρότερη νοσηλεία, ταχύτερη επιστροφή στην προηγούμενη κατάσταση), έχουν βρει σημαντικό πεδίο εφαρμογών σε όλες τις χειρουργικές ειδικότητες. Εξαίρεση δεν θα μπορούσε να αποτελέσει η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Εδώ, μάλιστα, τα πλεονεκτήματα των MIS τεχνικών τονίζονται ακόμη περισσότερο, καθώς η κατά το δυνατόν μικρότερη αφαίρεση συνδεσμικών στοιχείων (μικρότερη αποσταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης), η μικρότερη απώλεια αίματος και ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, οδηγούν εκ του ασφαλούς σε καλό κλινικό αποτέλεσμα. Πολύ περισσότερο όταν οι τεχνικές αυτές καθιστούν εφικτή την πραγματοποίηση ιδιαίτερα απαιτητικών επεμβάσεων σε ηλικιωμένους ή, κατά τα άλλα, εξασθενημένους ασθενείς. Και εκεί, τα αποτελέσματα είναι ευεργετικά.

Υπάρχουν προϋποθέσεις;

Για την πραγματοποίηση MIS επεμβάσεων στη σπονδυλική στήλη υπάρχουν δύο βασικές προϋποθέσεις. Η πρώτη, ο χειρουργός πρέπει να είναι έμπειρος στις «ανοικτού τύπου» επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης και να έχει σταδιακά εξοικειωθεί στις MIS τεχνικές – άλλωστε, οφείλει να είναι σε θέση, ανά πάσα στιγμή, να μετατρέψει μια «κλειστού» σε «ανοικτού τύπου» επέμβαση, ώστε να αντιμετωπίσει οποιαδήποτε τυχούσα επιπλοκή. Και η δεύτερη, οφείλει ο χειρουργός να αντιστέκεται συνειδησιακά και να μην καταφεύγει σε συμβιβασμούς, αναφορικά με το χειρουργικό αποτέλεσμα που μπορεί να επιτύχει με μια MIS τεχνική. Οι μικρής παρεμβατικότητας τεχνικές είναι ιδιαίτερα ελκυστικές και είναι ηθικά υποχρεωμένος ο χειρουργός να ενημερώνει τον ασθενή με ειλικρίνεια για τα όρια των τεχνολογικών δυνατοτήτων και των προσωπικών του επιδεξιοτήτων. Ο στόχος είναι να εκμεταλλευθεί κανείς πλήρως τα πλεονεκτήματα των MIS τεχνικών και να επιτύχει, ταυτόχρονα, εφάμιλλο (ή και καλύτερο) αποτέλεσμα, με αυτό των «ανοικτού τύπου» επεμβάσεων.

Οι τεχνικές

Ιστορικά, η πρώτη MIS τεχνική στη σπονδυλική στήλη υπήρξε η ενδοσκοπική δισκεκτομή. Ακολουθώντας την επιτυχία των αρθροσκοπικών επεμβάσεων στο γόνατο και τον ώμο, ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του ’90 στις ΗΠΑ, σχεδιάστηκαν κατάλληλα ενδοσκόπια (τα λεγόμενα «τριπλού αυλού», για τη δίοδο της οπτικής κάμερας, του ψυχρού φωτισμού και των κατάλληλων εργαλείων), που επιτρέπουν την προσπέλαση, υπό ακτινοσκόπηση και άμεση όραση, στο χώρο του μεσοσπονδυλίου διαστήματος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (εικόνα 1).

Χρησιμοποιούνται δύο τύποι προσπελάσεων: η οπίσθια, στη μέση γραμμή, δια του ωχρού συνδέσμου (μοιάζει με την προσπέλαση που χρησιμοποιείται στην ανοικτή μικροδισκεκτομή) και η πλάγια, δια του μεσοσπονδυλίου τρήματος, για ακόμη μικρότερη συνδεσμική αποσταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης. Αντιμετωπίζονται οι περισσότεροι τύποι ρήξεων του μεσοσπονδυλίου δίσκου στην οσφυϊκή μοίρα, ενώ με τον σχεδιασμό και σύγχρονων οστικών μικρογλυφάνων, έχουν προστεθεί και ενδείξεις ενδοσκοπικής αποσυμπίεσης (περισσότερο σε περιορισμένης έκτασης στένωσης των πλαγίων εκκολπωμάτων της οσφυϊκής μοίρας).

Ακολούθως, αναπτύχθηκαν οι διαδερμικές τεχνικές αντιμετώπισης των οστεοπορωτικών καταγμάτων στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αρχικά, η τεχνική της σπονδυλοπλαστικής (στη Γαλλία, στα τέλη της δεκαετίας του ’80), με την έγχυση οστικού τσιμέντου, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, στον καταγματικό σπόνδυλο. Στη συνέχεια, η τεχνική της κυφοπλαστικής με μπαλόνι (ΗΠΑ 1997, Ελλάδα τέλη 2001) με την ανάταξη του κατάγματος και, στη συνέχεια, την έγχυση οστικού τσιμέντου στο σπασμένο σπόνδυλο για τη σταθεροποίησή του(εικόνα 2).

Νεώτερες τεχνικές αφορούν στη μόνιμη εμφύτευση υλικών στον σπασμένο σπόνδυλο, για τη μέγιστη ανάταξη και καλύτερη σταθεροποίησή του (κλωβός Osseofix – HΠΑ 2008, Ελλάδα αρχές 2009, KIVA κλπ) και την έγχυση του οστικού τσιμέντου μέσα, ή πέριξ του εμφυτευμένου υλικού, επιτυγχάνοντας έτσι, πληρέστερη και ασφαλέστερη τοποθέτηση αυτού (εικόνα 3).

Με την απόκτηση διεθνούς εμπειρίας, οι ενδείξεις έχουν διευρυνθεί, και, εκτός των οστεοπορωτικών, αντιμετωπίζονται πλέον με τις τεχνικές αυτές και οξέα κατάγματα μετά από τραύμα, αλλά και παθολογικά κατάγματα, όπως στην καρκινική μεταστατική νόσο, σε αιματολογικά νοσήματα που προσβάλλουν τη σπονδυλική στήλη (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα), αλλά και πρωτοπαθείς καλοήθεις όγκοι, όπως το αιμαγγείωμα της σπονδυλικής στήλης.

Η τεχνολογική εξέλιξη έχει κάνει δυνατή την τοποθέτηση υλικών στη σπονδυλική στήλη (κυρίως στη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα) διαδερμικά, δηλαδή μέσω μικρών οπών στο δέρμα, υπό διεγχειρητικό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Έτσι, εφαρμόζεται η διαδερμική σπονδυλοδεσία, η οποία αφορά στη διαδερμική τοποθέτηση διαυχενικών βιδών και ράβδων στη σπονδυλική στήλη. Αρχικά βρήκε θέση στην αντιμετώπιση τραυματικών κακώσεων, όπου τα πλεονεκτήματα των μικρής παρεμβατικότητας χειρουργικών τεχνικών είναι ευεργετικά, ιδιαίτερα σε πολυτραυματίες ασθενείς (εικόνα 4).

 Τα πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα, αλλά και η εμπειρία που σταδιακά αποκτήθηκε, διεύρυνε σημαντικά τις ενδείξεις της διαδερμικής σπονδυλοδεσίας. Έτσι, σήμερα αντιμετωπίζονται με την τεχνική αυτή, μεταστατικές εστίες στη σπονδυλική στήλη (εικόνα 5), παραμορφώσεις, όπως κύφωση ή εκφυλιστική σκολίωση (εικόνες 6 και 7), αλλά και η εκφυλιστική νόσος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Όπου είναι επιθυμητή, γίνεται αποσυμπίεση της σπονδυλικής στήλης μέσω περιορισμένης προσπέλασης (mini-open χειρουργική τεχνική) και χρήσης ειδικών εργαλείων (αγκίστρων, φωτισμού κλπ.). Μάλιστα, μπορούν να συνδυαστούν MIS τεχνικές αφαίρεσης ενός πάσχοντος μεσοσπονδυλίου δίσκου, τοποθέτησης μεσοσπονδυλίου κλωβού (για τη λεγόμενη, διασωματική σπονδυλοδεσία) και διαδερμικής σπονδυλοδεσίας, και όλη η χειρουργική επέμβαση να πραγματοποιηθεί μέσω δύο ή τριών μικρών οπών (εικόνα 8).

Είναι προφανές ότι απαιτείται αξιόπιστος διεγχειρητικός ακτινοσκοπικός έλεγχος, για την ακριβή τοποθέτηση των υλικών στη σπονδυλική στήλη, ενώ πρέπει να σημειωθεί πως οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται υπό διαρκή διεγχειρητική νευροφυσιολογική παρακολούθηση, η οποία επιτρέπει τον νευρολογικό έλεγχο του ασθενούς και περιορίζει σημαντική την πιθανότητα νευρολογικής επιπλοκής.
Κλείνοντας, πρέπει για μια ακόμη φορά να τονισθούν τόσο η απαραίτητη προηγούμενη εμπειρία του χειρουργού με όλο το εύρος της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, ώστε να ασχοληθεί στη συνέχεια με τις MIS τεχνικές, όσο και η πλήρης και ειλικρινής ενημέρωση του ασθενούς για τους στόχους, τα πλεονεκτήματα, αλλά και τα όρια και τους περιορισμούς αυτών των χειρουργικών επεμβάσεων.

Εικόνα 1: Διεγχειρητική εικόνα ενδοσκοπικής δισκεκτομής, με τη νευρική ρίζα και το τεμάχιο του αποσπασθέντος δίσκου όπως φαίνονται στην κάμερα, μέσα από το ενδοσκόπιο.
Εικόνα 2: Διεγχειρητικός ακτινοσκοπικός έλεγχος (α) και εικόνα ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι (β), κατά τη διάρκεια κυφοπλαστικής με μπαλόνι.          
Εικόνα 3 (α, β): Αντιμετώπιση οστεοπορωτικών καταγμάτων με εμφύτευση οστικού κλωβού Osseofix και έγχυση οστικού τσιμέντου.
Εικόνα 4 (α, β): Χειρουργηθέν κάταγμα οσφυϊκού σπονδύλου, με εμφύτευση οστικού κλωβού, έγχυση οστικού τσιμέντου και διαδερμική οπίσθια σπονδυλοδεσία.
Εικόνα 5 (α, β): Ασθενής με παθολογικά κατάγματα θωρακικής μοίρας, λόγω λεμφώματος. Αντιμετώπιση με εμφύτευση οστικών κλωβών, λήψη οστικής βιοψίας, ανάταξη κύφωσης και διαδερμική οπίσθια σπονδυλοδεσία.
Εικόνα 6 (α, β): Διαδερμική διόρθωση κύφωσης θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης.
Εικόνα 7 (α, β): Εκφυλιστική σκολίωση οσφυϊκής μοίρας και MIS αντιμετώπιση (διαδερμική οπίσθια σπονδυλοδεσία και mini προσπέλαση αποσυμπίεσης).
Εικόνα 8 (α, β): MIS διασωματική και οπίσθια σπονδυλοδεσία οσφυϊκής μοίρας.